国人部发[2004]13号
各省、自治区、直辖市人事厅（局）、环保局，国务院各部委、各直属机构人事部门，总政干部部、总后基
建营房部，中央管理的有关企业：
为维护国家环境安全和公众利益，加强环境影响评价管理，提高环境影响评价专业技术人员素质，确保环境
影响评价质量，人事部、国家环境保护总局决定在环境影响评价行业建立环境影响评价工程师职业资格制度。
现将《环境影响评价工程师职业资格制度暂行规定》、《环境影响评价工程师职业资格考试实施办法》和《
环境影响评价工程师职业资格考核认定办法》印发给你们，请遵照执行。
附件：
环境影响评价工程师职业资格考核认定申报表
人 事 部
国家环境保护总局
二○○四年二月十六日
环境影响评价工程师
职业资格考核认定申报表
省、自治区、
直 辖 市
或部门名称：_______________________________
单位名称：___________________________________
申报人姓名：________________________________
申报时间：_____________年__________月___________日
中 华人民共和国人事 部
国 家 环 境 保 护 总 局 制
填 表 说 明
1、本申请表一律用钢笔或签字笔由申报人逐项如实填写（如用计算机打印，申报表封面应由申报人签名），字迹工整清晰。由于字迹潦草、难以认清所产生的后果，责任自负。
2、本表“基本情况”“从事环境影响评价相关工作经历”“环境影响评价相关专业技术工作业绩及成果”和“学习培训经历”的内容由本人填写，其它内容由相应部门填写。填写内容应经人事组织部门审核认可。
3、“最高学历”毕（肄、结）业时间，应在所选择的项目上用笔打“√”，并应填写符合考核认定条件的专业学历。
4、“累计从事环境影响评价工作年限”从开始编写环境影响报告书、环境保护验收报告、环境影响报告书技术评估报告或从事环境影响评价相关工作起计算。
5、如需要填写的内容较多，可另加附页。
基 本 情 况
省、自治区、直辖市或部门：
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姓名 |
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性别 |
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出生年月 |
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照
片 |
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籍贯 |
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民族 |
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身份证号 |
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聘用
单位 |
单位名称 |
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通讯地址 |
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联系电话 |
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邮编 |
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最高
学历 |
毕业院校 |
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毕（肄、结）业时间 |
所学专业 |
学历 |
学位 |
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年 月 |
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初任高级专业技术职务名称及时间 |
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批准单位 |
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现任高级专业技术职务名称及时间 |
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聘任单位 |
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参加工作时间 |
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累计从事环境影响评价工作时间 |
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通过何种方式，取得何种职业（执业）资格及取得时间 |
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参加何种学术团体，任何职务，有何社会兼职 |
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是否有过违反职业道德行为 |
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从事环境影响评价相关工作经历
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起止时间
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单 位
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从事何种专业技术工作 |
专业技术
职 务 |
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年 月 至 年 月
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年 月 至 年 月
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环境影响评价相关专业技术工作业绩及成果
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起 止 时 间
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环境影响评价相关专业技术工作（项目、课题、论文、专著、成果等）
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工作内容、本人起何作用（主持、参加、独立、名次等）
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完成情况及效果、获何奖励 |
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学 习 培 训 经 历
（包括参加环境影响评价相关业务学习、培训、国内外进修等）
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起 止 时 间
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学习或培训
的主要内容
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学习地点
及主办单位 |
取得何种证书
及证明人 |
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年 月 | |